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缓解大医院儿科门急诊压力,社区医院分流该怎么做

锤子财富2023-11-29 22:16:100
除了落实基层首诊,如何承接上级医院下转来的补液、雾化的需求,也是落实分级诊疗的重要一环。尽管目前多地社区医院已开设或增设输液区,延长服务时间,但“上级医院不敢放,基层医院不敢收”的难题依然待解。

10月27日下午五时许,在首都儿科研究所附属儿童医院(下称“北京儿研所”)急诊分诊台等候了一天的年轻妈妈林倩,踮着脚,视线越过人群,投向左前方的急诊大屏——“正在就诊患者”排到了260号左右。此时手握着290多号就诊单的她,总算舒了一口气。

相似的儿童就诊难的场景也发生在首都医科大学附属北京儿童医院(下称“北京儿童医院”)。27日下午三点半左右,北京儿童医院当天呼吸科已经不再放号,“肺炎序贯”最早可约时间为29日,“内科综合”当天的预约号则排到了1000号以外。北京儿童医院毗邻另一家私立医院——北京新世纪儿童医院,该院门口喇叭重复播报着“就诊高峰车位已满,请快速通过”。

北京儿童医院内科分诊区,患儿家长排队取号 吴斯旻/摄

“11月份就诊量比夏天增长了130%~140%,比9月份增长了30%~50%。”北京清华长庚医院儿科副主任、主任医师晁爽近日告诉记者,目前医院的就诊量仍在高峰。

“就像春运的火车站一样。”一名被家长牵着走出北京儿童医院大厅的小女孩如是说。

北京疾控中心最新监测数据显示,11月13日~19日,北京市共报告法定传染病37293例,该数据是前一周(14744例)的2倍以上,更是远超5月份新冠感染二阳峰值期(1004例)的传染病报告病例数。

北京之外,上海、广州、郑州、安徽等多地儿童专科医院、综合医院医生亦对第一财经记者称,10月份以来,儿科、呼吸科、综合内科等科室门急诊持续承压。

10月份以来,多个城市儿科、呼吸科、综合内科等科室门急诊持续承压 视觉中国图

针对大医院人员密集、等候时间长,交叉感染风险较高的现状,国家卫健委相关负责人23日在接受新华社采访时表示:“建议症状较轻的患儿首选到基层医疗卫生机构、综合医院儿科等就诊,在儿童专科医院就诊明确诊疗方案以后,也可以通过医联体转诊到基层医疗机构进行后续治疗或居家治疗。”

然而,记者近日在调研中发现,相较于患儿拥挤的公立二三级医院和私立医院,多地社区医院仍以成人和老年患者为主。尽管多地卫健委已公布辖区内提供儿科诊疗服务和儿童输液的社区医院名单,但这些名单中的医院,相当比例还不能为14岁以下儿童提供诊疗服务,多名受访患儿家属、上级医院医生则对基层诊断和治疗仍有顾虑。与此同时,大医院就诊高峰尚未度过,儿科重症救治压力已悄然增大,有医院反映住院病房床位也出现供不应求的现象。

作为城市医疗服务体系的“神经末梢”,社区医院在此次儿童呼吸道传染病高发季为何仍显得分流乏力?在一些患儿家属、上级医院医生不信任的背后,是因为基层缺少儿科医生、护士,硬件配套不足,还是因为此轮儿童感染诊断和治疗难度更大?为何此轮感染潮中儿童受影响更大?

社区医院检测、诊断分流效果不明显

中国疾控中心免疫规划首席专家王华庆近日表示,多病源监测结果显示,近期呼吸道感染性疾病不同年龄群体主要流行的病原体不同。1~4岁人群以流感病毒、鼻病毒为主;5~14岁人群以流感病毒、肺炎支原体、腺病毒为主;15~59岁人群中以流感病毒、鼻病毒、新冠病毒为主;60岁及以上人群以流感病毒、人偏肺病毒和普通冠状病毒为主。

另据武汉协和医院感染科主任赵雷介绍,由上呼吸道感染引起的疾病症状,首选药物治疗主要分为两大类:一类是病因治疗的药物,不同病因有不同的治疗方案;另一类是对症治疗的药物,比如头痛发热的,就服用一些镇痛退热的药物控制症状,咳嗽或有痰就服用止咳化痰药等。

诊断病因,是精准治疗的第一步,也是多地希望借助分级诊疗,疏解大三甲医院和儿科专科医院就诊人流的环节。

以北京朝阳区为例,根据该区卫健部门公布的“可提供儿童诊疗服务”医疗服务机构名单,能够提供支原体检测服务、影像诊疗服务的社区卫生服务机构分别有49家和47家。

记者进一步梳理发现,该区六所一级医院均提供儿科诊前检测检验服务,其中最少的一家提供血常规和C反应蛋白(CRP)两项,最多的一家则提供血常规,C反应蛋白,甲乙流、支原体和呼吸道合胞病毒抗原,甲乙流、副流感病毒、支原体、呼吸道合胞病毒、腺病毒、衣原体和柯赛奇病毒抗体。部分二级医院则在提供呼吸道病毒五联抗原检测(甲乙流、呼吸道合胞病毒、腺病毒、肺炎支原体)、胸部X光,肺部CT。

记者在北京儿研所和北京儿童医院问询了解到,目前这两家医院均可以凭借其他医疗机构3日内的诊断结果进行就诊。

但值得注意的是,在前述两家儿童专科医院内科、急诊科门诊候诊区里,现场排队缴纳检测费的患儿家长依然络绎不绝。

北京儿研所急诊分诊台前,不断有患儿家长询问就诊排号的进展 吴斯旻/摄

进一步深究背后的原因,第一财经记者发现:目前,北京儿童医院和北京儿研所均提供诊前检测服务,其中北京儿童医院分诊台可为发热、咳嗽呕吐及腹泻等症状患儿提前开具退烧药、血常规、甲乙流、支原体核酸等检测项目,检测结果在1~3小时出具,儿研所则可提前为患儿开具末梢血常规检测,检测结果在0.5~1小时出具。

“专科医院检测种类更全,也更精准,加上检测结果出来都不一定能排上(就诊)号,所以我了解到的大部分患儿家属还是会选择现场检测。此外来这里看病的孩子病情进展都比较快,也不排除医生根据患儿的临床表现重新要求检测或增加检测项目,那样不就更误事?”在北京儿童医院,一名刚刚取到检测结果的患儿母亲如是提到。

一名上海某儿童专科医院呼吸科主任进一步告诉记者,同样是做血常规检测,基层医疗机构和上级医疗机构所提供的检测指标也可能也存在差异。“比如,综合医院和儿童专科医院一般会在普通的白细胞、红细胞、血小板检测之外,增加C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)和血清淀粉样蛋白A(SAA)等对炎症评估的细化指标。社区医院可能不完全具备。”

但从另一个角度来看,多名临床医生和受访专家也表示,大三甲医院和儿童专科医院提供的检测或许更准,但其临床作用也不应过分高估,同时,也不是所有检测都有必要试一遍。社区全科医生儿科诊疗的软实力提升更为关键。

晁爽以北京清华长庚医院为例介绍说,目前,该院可以对甲乙流、肺炎支原体等主要的呼吸道常见病原体进行抗原、抗体或核酸检测。但核酸检测一般需要4~5小时出结果,临床应用相对较少。目前,针对门急诊发热的患儿,通常要求其检查血常规、C反应蛋白和支原体抗体,如果出现高热,则会进一步要求其检查流感抗原。

“化验检测在临床工作中确实很重要,它对于明确病原菌,给予精准治疗都是很有意义的,但是临床医生不会一味地依靠化验检查,他会根据患儿临床表现、症状体征、疾病流行情况、结合实验室检查做出综合的判断。”河南省儿童医院南院区普内科一病区、急诊医学科学科主任宋春兰进一步对记者表示。

她举例说,目前确实有少部分患儿存在多种病原体混合感染的情况。比如,肺炎支原体肺炎合并腺病毒、肺炎支原体肺炎合并流行性感冒等。在冬季多种呼吸道病原体共同流行的背景下,进行抗原检测,可能出现相当比例的假阴性,可能出现假阳性,也可能出现几种病原微生物同时阳性,那么到底哪一种病原微生物感染了,是不是多种微生物混合感染了,都需要医师综合分析,不能单单依靠化验单。

宋春兰认为,目前其实很多社区卫生服务中心已具备常见呼吸道病毒抗原快检的能力,理论上一部分患儿可以在社区完成诊断,这样可以为上级医院分流一部分轻症患者,并减少患儿交叉感染的风险。但这建立在公众拥有基层首诊意识的基础上。“要进行健康宣教,基层医疗机构的作用尚待进一步挖掘。”

香港大学生物医学学院教授、病毒学专家金冬雁对记者表示,在临床实践中,患儿家长是否对一家医疗机构信任,不仅取决于该医疗机构的“硬件”,也取决于“软件”——目前国内基层医疗机构全科医生的儿科诊断能力仍有待取得更多家长的认可。事实上,除了少数大城市,更广大地区的社区基层病原学检测短板问题难以一时间补齐。由于病原学检测试剂灵敏度和可及性的问题,要想百分之百识别出患儿致病原因并不现实。上呼吸道感染更有可能采取的是对症治疗,应加强基层儿科常用药品储备,保障药品供应。

“下转”堵点:低龄儿童输液需求难满足,重症患儿阶段性增加

除了落实基层首诊,如何承接上级医院下转来的补液、雾化的需求,也是落实分级诊疗的重要一环。尽管目前多地社区医院已开设或增设输液区,延长服务时间,但“上级医院不敢放,基层医院不敢收”的难题依然待解。

27日下午3点半左右,北京儿童医院内科候诊区,六旬左右的李慧正坐在候诊区的最后一排,双手护着正在输液的孙子,以防被不断路过的人群冲撞。“凌晨从海淀区打车来西城区的,排队挂早上的门诊号,医生复诊后,缴费、取药,等到输液时发现,输液区没位置了。”

在北京儿研所急诊区和输液区的过道中间,一些患儿正在输液  吴斯旻/摄

这已非李慧在北京儿童医院待的第一个整天了。一周前,孙子出现高热、咳嗽等症状,本着就近原则,她最初带孙子去往海淀区某二级综合医院儿科就诊,彼时孙子的支原体抗体检测结果为阴性,根据医嘱按细菌性支气管炎治疗,但孙子发热和咳嗽的情况并没有缓解。于是她便带孙子前来北京儿童医院就诊,复查了血常规,并进行甲乙流及支原体咽拭子检测,最终判断为肺炎支原体感染。医生建议先输2天阿奇霉素,如果温度没有得到及时控制,再考虑通过其他药物方法来抑制炎症。

“但孙子输液用方每天一开,输液几天就得挂几天号。”李慧说。

记者了解到,“每天都要因输液而重复挂号”是一直以来多地儿科就诊时比较常见的做法。

“目前儿研所的输液处方不隔天使用,输液药物不能外带。”一名儿研所输液室值班护士对记者说。

该名护士还提到,目前儿研所输液区夜间保持开放,但因为患儿输液用方是否更新,每日需由复诊医生决定。换言之,输液室是家长在医院奔波的最后一站,此前家长需完成挂号、就诊、缴费、取药等系列流程。由于次日门诊正常在早上8点之后开始,所以即便一大早就来医院“报道”,家长依然免不了经历患儿输液“扎堆”。

晁爽认为,从医疗安全的角度,儿童输液根据患儿当日复诊时的临床表现,有时还需要结合血常规、病原学、影像学等检测进行综合判断。这背后原因至少有二:一是儿童病情变化非常快,随时有可能需要根据循证标准和医生判断去换药或加药;二是儿童对药物比较敏感,其过敏、耐药等风险较之成人更突出。

26日,“健康中国”微信公号发布了全国各地提供儿科医疗服务机构信息,目前多地社区医院已可以对既往一般情况良好、病情相对稳定的儿童提供外带药输液服务。

以北京为例,记者梳理发现,在该市250家社区医院中,有超过一半的社区医院注明提供输液服务。但输液儿童大都有年龄限制,也即6岁以上或10岁以上,并且需要患儿在上级医院至少完成一次输液治疗,治疗方案不变更且不存在不良反应的情况下,开具上级医院诊断证明,经社区院医生评估后,方可继续治疗。

海淀区某社区医院中心主任27日告诉记者,实际上,目前社区医院更愿意接受14岁以上的儿童。不接收低龄儿童的原因之一是缺少儿科专科医生。“我们中心有一名儿科医生,这已经是不多见的了。但一名儿科医生工作时间毕竟有限,近一段时间,一天接诊70~100个病人,已经接近极限。”

“建议还是去儿研所看看比较稳妥,我们这里只有全科医生。小朋友病情变化快,别延误了。”28日下午,当记者根据前述名单指引,来到朝阳区某家可以为“10岁以上孩子评估血管条件后提供输液服务”的社区医院,相关医务人员表示,近几周以来,前来问诊、取药的以中老年人居多,尚未出现返回社区医院补液的儿童患者。

临床医生之外,熟悉儿科的护士缺口问题亦不容小觑。

前述上海儿童专科医院呼吸科主任提到了基层护士对儿童输液的三点能力不足:其一,儿童静脉血管比较细,3岁以下儿童甚至需要在头、脚处扎针,“这是一件需要长期培养的熟练活”,尤其是新冠疫情三年,基层护士相关培训和提供服务的机会更加缺失,能力有所倒退;其二,对于病情相对稳定的患儿,在大医院,护士看到患儿症状缓解,会及时与医生沟通,继而考虑是否需要及时减少输液的次数或计量,但这在基层很难做到;其三,输液中如若患儿出现不良反应,或遇到突发情况,是否能够做好转诊前的紧急救治,亦待进一步观察。

此外,安徽医科大学第二附属医院内科学(传染病)主任医师张振华对第一财经记者分析说,在今冬以肺炎支原体感染、流感为代表的呼吸道疾病感染潮中,儿童住院和重症病例有所增加,这也导致综合医院和儿童专科医院的诊疗压力一直难以疏解。

至于儿童住院率上升的原因,张振华调研时发现,除了患儿基数大和难以避免的“免疫负债”问题外,因重症而住院的患儿中,有相当比例是在感染肺炎支原体之后,出现了阿奇霉素耐药。

27日《自然》杂志(nature)官方援引香港大学流行病学家本杰明·考林(Benjamin Cowling)的观点对中国儿童肺炎感染原因进行分析。本杰明·考林也提出,虽然通常用大环内酯类抗生素治疗由细菌引起的肺炎,但过度依赖这些药物导致病原体产生了耐药性。研究显示,北京地区肺炎支原体对大环内酯类的耐药率在70%~90%。这种耐药性可能导致今年由肺炎支原体引起的高住院率,因为它会妨碍治疗和延缓支原体肺炎感染的康复。

晁爽同样感受到,10月至今,医院因呼吸道感染而住院治疗的患儿增多,重症患儿也有所增多。这些患儿有的在接受正规治疗7天后仍持续发热、肺部影像学所见加重、出现肺外并发症等。

她分析认为,一方面,今年是肺炎支原体感染“大年”,抗生素耐药问题导致一定比例的患儿治疗周期较长。而在今年肺炎支原体感染呈低龄化特征的背后,有一部分原因是低龄儿童在此前三年疫情期间没有接触过相关致病微生物。另一方面,今年流感季较往年提前到来,没来得及接种当季流感疫苗,或者在肺炎支原体、腺病毒等呼吸道感染的恢复期中,合并感染流感,也会导致患儿病情加重。

(文中林倩、李慧为化名)

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